Elegir un plan
Elegir el mejor plan de seguro médico para una persona con diabetes tipo 1 y las preguntas clave que debe hacerse.
Vivir con diabetes tipo 1 (DT1) significa que tener un seguro médico, y entender cómo funciona para ti, es fundamental. Tanto si te acaban de diagnosticar, como si dejas la póliza de tus padres, eliges un nuevo plan o experimentas un cambio en la cobertura, Breakthrough T1D está aquí para apoyarte.
Visión general
Cuando se trata del seguro médico para personas con DT1, puede parecer que las decisiones se toman sin una razón clara, y pueden sorprenderte. Nuestro objetivo es ahorrarte tiempo y disminuir tu frustración compartiendo información clara que ilustre lo que ocurre “detrás del telón”. También pretendemos ayudarte a reducir al mínimo el tiempo y la energía que dedicas a intentar comprender tus opciones de cobertura, y a estar preparado para resolver los problemas que puedas tener. Aquí te informaremos sobre varias áreas clave que debes tener en cuenta cuando elijas y luego utilices tu plan de seguro médico.

Si empiezas un nuevo trabajo, entras en un periodo de inscripción abierta o experimentas otro cambio en el seguro médico, puede que tengas más de una opción. Elegir el mejor plan de seguro médico para tu diabetes puede parecer abrumador pero te ayudaremos a desglosarlo paso a paso. Una cosa que hay que tener en cuenta es que el momento es importante cuando se trata de seguros. Conocer las fechas importantes te ayudará a tener éxito. La época del año en que puedes comprar un plan puede variar.
- Si tienes seguro médico a través de tu empleador, habla con el responsable de recursos humanos sobre las fechas de inscripción abierta, que suelen ser en los últimos meses del año.
- Si tienes derecho a Medicare, el periodo de inscripción abierta de ese plan comienza el 15 de octubre y se prolonga hasta el 7 de diciembre de cada año. Utiliza la herramienta Buscador de Planes Medicare para obtener más información. Si no estás seguro de reunir los requisitos, encuentra más información en Medicare.gov.
- Puede que veas planes de salud ofrecidos en otros sitios web o por corredores de seguros. Estos planes de salud que se ofrecen fuera de healthcare.gov pueden no cubrir condiciones preexistentes (incluida la DT1), pueden tener deducibles muy elevados, pueden no cubrir ninguna receta ni visita médica, y no podrán acogerse a los créditos fiscales del gobierno. Ten mucho cuidado si compras un plan de salud en cualquier sitio que no sea healthcare.gov.
- Fuera de los periodos de inscripción abierta, determinados acontecimientos en tu vida, llamados “acontecimientos de vida cualificados”, te permiten hacer cambios en tu plan de seguro médico. Algunos ejemplos de acontecimientos que pueden desencadenar una oportunidad para cambiar de plan médico son la pérdida del trabajo o del seguro, el traslado a otro estado, el matrimonio, el divorcio, el nacimiento/adopción de un hijo y cumplir 26 años. Como en cualquier otro período de inscripción abierta, ten en cuenta las fechas. Sólo puedes disponer de 30 días para hacer cambios después de la fecha del evento. Habla con tu departamento de Recursos Humanos o visita healthcare.gov para informarte sobre los acontecimientos exactos que pueden desencadenar un periodo de inscripción especial.
- Todos los estados tienen opciones de seguro médico público para quienes cumplan los requisitos: Medicaid y el Programa de Seguro Médico Infantil, que cada estado gestiona de forma diferente. Estos programas ofrecen seguro médico de bajo costo o gratuito a algunos adultos, niños, mujeres embarazadas, ancianos y personas con discapacidad con bajos ingresos. Como persona con diabetes tipo 1, es importante que averigües si cumples los requisitos y compruebes los períodos de inscripción en el seguro médico a través del estado en Healthcare.gov.
“Elegir un plan puede ser abrumador pero comprender las cosas clave que debo tener en cuenta como paciente con DT1 y lo que puedo esperar experimentar hace que el proceso sea menos desalentador.”
¿Cuáles son los costos totales asociados a un plan de seguro médico?
Una parte clave a la hora de elegir un seguro médico para la diabetes tipo 1 es el costo. Comprender tus costos totales puede ser un acto de equilibrio entre lo que pagas por adelantado y lo que esperas pagar de tu bolsillo cuando busques atención médica. He aquí dos componentes que intervienen en los costos asociados a un plan de seguros:
- Tu prima mensual
- Los gastos de tu bolsillo, como copagos, coseguros y deducibles, cuando recibas servicios médicos, te sometas a procedimientos o compres dispositivos médicos.
Con una condición como la diabetes tipo 1, puedes comprar algunos medicamentos recetados o utilizar algunos servicios médicos con más regularidad que otros, por lo que es importante tener en cuenta estos factores para obtener una estimación exacta de tus costos totales.

Por último, puedes considerar el tipo de plan de seguro que contratas. Los planes de seguro médico están diseñados de distintas maneras, y esas diferencias pueden influir en el tipo de asistencia disponible y en lo que te puede costar. PPO, HMO, EPO y HDHP pueden parecer una sopa de letras pero conocer los distintos tipos de seguro médico disponibles te ayudará a calcular con más precisión tus costos. Por ejemplo, si contratas un plan de salud con deducible elevado (HDHP, por sus siglas en inglés), serás responsable de pagar la mayor parte de los gastos de salud hasta que alcances el deducible del plan. En algunos casos, tu deducible puede ascender a varios miles de dólares. Como muchos planes de seguro empiezan a principios de año, es importante que sepas qué servicios vas a necesitar y cuándo se van a utilizar.
Consejo útil
Con un deducible elevado, pagarás de tu bolsillo hasta que alcances el importe de tu deducible anual. Para gestionarlo, piensa en tus gastos fijos mensuales como el importe de tu prima mensual y una doceava parte del importe de tu deducible. Así, si tu deducible anual es de $1,200, debes intentar ahorrar $100 cada mes (tu deducible dividido por 12 meses) para cubrir cualquier gasto hasta que llegues a esos $1,200 de servicios. Eso significa que tus gastos mensuales totales serían iguales a $200: $100 (1/12 del deducible) + $100 (prima mensual). Si tienes acceso a una cuenta de ahorros médicos o a una cuenta de gastos flexible, puedes ahorrar estos dólares libres de impuestos mientras pagas los servicios médicos.
Planificación de costos
Cuando pienses en el tipo de plan que mejor se adapta a tus necesidades, una pregunta fácil que puedes hacerte es:
¿Preferirías pagar más de una cantidad fija cada mes (prima) y menos cuando vayas al médico (copagos, coseguro o deducible)?
– O –
¿Preferirías pagar menos de una cantidad fija cada mes (prima) y más cuando tengas que ir al médico (copagos, coseguro o deducible)?
Una forma de hacerte una idea de tus costos es utilizar las herramientas del Proyecto de Insulina Asequible para ayudarte a calcular lo que pagarás cada año. Consulta el sitio del Proyecto Insulina Asequible para explorar sus herramientas.
FSA y HSA
A menudo tienes la opción de abrir una cuenta de ahorro especial, preferida desde el punto de vista fiscal, para ayudarte con tus gastos de salud. Las cuentas más habituales de ese tipo son una Cuenta de Gastos Flexibles (FSA, por sus siglas en inglés) o una Cuenta de Ahorros para Gastos Médicos (HSA, por sus siglas en inglés). La cantidad que se puede aportar cambia cada año así que asegúrate de conocer ese límite si decides abrir una de estas cuentas.
Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) | Cuenta/Arreglo de Ahorros para Gastos Médicos (HSA) |
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Establecido por un empleador | Establecido por un empleador o un particular |
Puede utilizarse con cualquier tipo de seguro médico | Debe asociarse a un Plan de Salud con Deducible Elevado (un deducible de al menos $1,350 para la cobertura exclusiva para uno mismo, $2,700 para la cobertura familiar en el 2018). |
Puedes utilizar dinero antes de impuestos para financiarlo (máximo $2,650 en el 2018) | Puedes utilizar dinero antes de impuestos para financiarlo (hasta $3,450/soltero, $6,850/familia en el 2018. Los mayores de 55 años pueden contribuir con $1,000 más al año |
Los fondos deben utilizarse en el mismo año calendario (“Úsalo o piérdelo”). Algunos empleadores permiten un breve período de gracia hasta el año siguiente. | Los fondos se transfieren de un año a otro si no se utilizan y pueden invertirse |
Los fondos se retienen de tu nómina a lo largo del año pero se pondrán a tu disposición inmediatamente. (Si aportas $1,000 a lo largo del año, podrás acceder a la totalidad de los $1,000 a partir del 1 de enero) | Los fondos se ingresan lentamente a lo largo del año y sólo están disponibles a medida que tú y/o tu empleador los depositan |
El importe de la financiación se fija durante la inscripción abierta y no puede modificarse después. | El importe de la financiación puede modificarse durante el año, siempre que el propietario esté cubierto por un HDHP |
Puede utilizarse para determinados gastos sanitarios, como copagos, recetas, gafas, tratamientos dentales | Puede utilizarse para determinados gastos sanitarios, como copagos, recetas, gafas, tratamientos dentales |
¿Qué tratamientos o servicios específicos para la diabetes proporciona tu plan de cobertura de salud?
Tener DT1 significa depender de una serie de tratamientos y suministros diferentes. Antes de elegir tu plan, querrás pensar en tu tratamiento (o el de tu ser querido) y examinar cómo se cubre cada parte del mismo y cuánto pagarías mediante un copago o coseguro. Tu póliza también proporcionará detalles sobre la frecuencia con la que puedes obtener cada suministro y los criterios que debes cumplir para obtenerlo.
Categoría | Aspectos específicos cubiertos | Ubicación en documentos de la póliza o del plan |
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Dispositivos Médicos | Bombas de insulina bombas de parche monitores continuos de glucosa (MCG) | Revisa la sección de equipos médicos duraderos pero puede que también tengas que buscar más ampliamente en los documentos de tu plan. |
Suministros para pruebas | Tiras reactivas, monitores o medidores de glucosa, soluciones para el control de la glucosa, lancetas o dispositivos para lancetas | Consulta la sección de equipos médicos duraderos. |
Recetas | Insulina u otros medicamentos que puedas tomar | Consulta la lista de medicamentos recetados de tu plan o el formulario en el sitio web del plan.* |
Laboratorios | Análisis de sangre regulares como niveles de glucosa en sangre, hemoglobina A1c y péptido c | Puedes encontrar estos detalles en la sección de pruebas de laboratorio de la póliza de tu plan pero también puedes llamar a tu compañía de seguros médicos. Tu plan puede limitar el número de pruebas que te haces al año y tener un tiempo mínimo de espera entre una prueba y otra. Antes de contratar un plan, puede ser útil conocer los costos de copago o coseguro de estas pruebas, ya que pueden aumentar el importe total que gastas en un año más allá de tu prima mensual. |
¿Están mis médicos y mi hospital dentro de la red?
Tu equipo médico es una parte importante del control de tu condición. Elegir un médico es una decisión muy personal que puede influir en lo que pagas cuando acudes a la consulta. Los planes de seguro médico contratan a médicos y centros para que te presten asistencia. Se agrupan de dos formas:
- Dentro de la red: son médicos, hospitales, laboratorios, clínicas y centros que trabajan con tu plan de seguro médico y mantienen un contrato por sus servicios para prestarte asistencia a una tarifa negociada. Pagarás menos dentro de la red que fuera de ella. Y algunos seguros médicos no pagan nada por los servicios prestados fuera de la red.
- Fuera de la red: son médicos, hospitales, laboratorios, clínicas y centros que no tienen contrato con tu seguro médico para prestarte servicios. Aunque puedes recibir atención o servicios de un proveedor fuera de la red, probablemente pagarás un porcentaje mayor de los costos, y algunas aseguradoras no pagarán nada, lo que significa que tú pagarás el 100 por cien de esos costos.
Muchas veces, esta decisión puede reducirse al costo, la preferencia del médico, las necesidades asistenciales y la geografía o ubicación:
Consideración | Por qué es importante para las personas con DT1 |
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Costo | Pagarás más por un médico, centro asistencial o laboratorio que esté fuera de la red. |
Preferencia de médico | Puede que tengas una relación permanente con un médico, y aunque eso es importante, también querrás asegurarte de que tu médico sigue perteneciendo a la red de tu plan. |
Necesidades asistenciales | A menudo, con DT1 necesitarás que te atienda un especialista, como un endocrinólogo. En algunos casos, necesitarás que tu médico de atención primaria te derive a un especialista. Asegúrate de obtener una derivación si tu plan lo exige. Sin él, tus visitas al especialista pueden no estar cubiertas. Puedes averiguar cómo está cubierto un especialista y si hay copago en el documento de la póliza del plan o en el Resumen de Beneficios y cobertura. |
Geografía | Aunque el médico, centro o laboratorio que hayas elegido esté más cerca de tu casa u oficina, puede que no esté en la red de tu plan. Sin embargo, uno más alejado podría serlo y, por tanto, menos costoso de utilizar. Si viajas fuera del estado, asegúrate de conocer la política de tu plan sobre cómo se cubrirán los servicios en otros estados y a qué costo. Es probable que los servicios fuera del estado se consideren fuera de la red pero algunos planes ofrecen atención urgente en todo el país en caso de urgencia. |
¿Ofrece el plan programas o servicios específicos que puedan serme útiles?
Algunos planes de seguro médico para personas con diabetes pueden ofrecer programas o servicios de interés específico para las personas con DT1. Por ejemplo, algunos planes pueden incluir insulinas en su lista de medicamentos preventivos. Si tienes un HDHP, esto repercute directamente en tus costos. Los medicamentos preventivos, incluida la insulina, no contarán para tu deducible, por lo que puedes obtener estos medicamentos a menor costo de inmediato. Cada plan gestiona los medicamentos de forma diferente así que lo mejor sería llamar a la compañía de seguros médicos y preguntar si tiene una lista de medicamentos preventivos que incluya tu insulina.
Además, muchos planes de seguros ofrecen ahora programas a bajo costo o gratuitos para ayudar a las personas a controlar condiciones crónicas como la diabetes tipo 1. Algunos planes pueden incluir servicios como clases educativas, dispositivos portátiles de seguimiento de la salud o herramientas disponibles en tu dispositivo, y grupos de apoyo. Los detalles pueden variar según el plan y el estado pero pueden confirmarse llamando a la compañía de seguros médicos.
¿Hay información fácilmente disponible sobre cómo presentar un recurso en caso necesario?
Cuando revises tus opciones de seguro médico, fíjate en cómo los planes facilitan información sobre su proceso de apelación. Tener esta información fácilmente disponible y accesible será importante en caso de que necesites recurrir una decisión (denegación de aprobación o pago de la asistencia) tomada por tu compañía de seguros médicos sobre tu tratamiento de la diabetes.
Normalmente, el contacto y el proceso de apelación se encuentran en tu póliza o en el Resumen de Cobertura de Beneficios. Aunque puede que no sea el factor decisivo a la hora de elegir un plan, una orientación clara sobre los recursos puede ser señal de que un plan de seguro es favorable al consumidor. Encuentra información más detallada sobre cómo solicitar una excepción y cómo gestionar el proceso de denegaciones y recursos.
El Foro Comunitario de Breakthrough T1D es nuestra dinámica red social donde las personas con diabetes tipo 1, sus familias y amigos intercambian información, respuestas y ofrecen apoyo.
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